contoh surat pernyataan bersedia tidak menuntut

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama	:	Dandi Lasmula
Tempat, Tanggal Lahir	:	Bangkat Monteh, 26 September 1991
Alamat	:	RT.008 / RW.003 DSN Mekar Sari, Desa Bangkat Monteh
Nama Perguruan Tinggi Tempat Studi	:	Akademi Komunitas Negeri Sumbawa Barat
Fakultas, Prodi, Semester	:	Teknik, Teknik Listrik, Semester 1

Menyatakan bersedia tidak menuntut apabila permohonan subsidi SPP yang saya ajukan tidak tertampung dalam kuota penerima pada periode yang saya ajukan ini.

Taliwang, …….........….…… 2014

Pembuat Pernyataan,

Dandi Lasmula