contoh surat pernyataan bersedia bertanggung jawab

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama	:	Dandi Lasmula
Tempat, Tanggal Lahir	:	Bangkat Monteh, 26 September 1991
Alamat	:	RT.008 / RW.003 DSN Mekar Sari, Desa Bangkat Monteh
Nama Perguruan Tinggi Tempat Studi	:	Akademi Komunitas Negeri Sumbawa Barat
Fakultas/Prodi/Semester	:	Teknik/Teknik Listrik/ganjil

Menyatakan bersedia dan sanggup bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas

dan berkas yang saya ajukan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.

Taliwang, ………….…… 2014

Pembuat Pernyataan,

Dandi Lasmula